Bronquiolite aguda - Resumo

BRONQUIOLITE AGUDA

• Definição:
• Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), através de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade. Ocorre mais frequentemente em crianças de até 1 ano de idade.
• Etiologia:
• Viral:
• Vírus Sincicial Respiratório (VSR): Mais comum em < 1 ano de idade;
• Rinovírus: Mais comum entre 1 e 2 anos de idade;
• Outros vírus:
• Parainfluenza;
• Bocavirus;
• Influenza;
• Adenovirus;
• Metapneumovirus humano.
• Quase ¼ dos casos  envolvem mais de um patógeno.
• Fisiopatologia:
• Invasão do patógeno -> resposta imune:
• Degranulação de eosinófilos:
• Liberação de proteína catiônica eosinofílica que é citotóxica ao epitélio das vias aéreas. 
• Liberação de IgE, quimiocinas, IL-8 e Proteína inflamatória Macrofágica.
• A resposta imune é responsável pela lesão celular;
• Patologia:
• Hiperprodução de muco;
• Broncoespasmo;
• Inflamação aguda;
• Necrose epitelial;
• Edema de mucosa desde a mucosa nasal até os bronquíolos.
• Manifestações clínicas:
• A maioria das crianças começam com sintomas típicos de infecção do trato respiratório superior e após 1-3 dias evoluem para os sintomas do trato respiratório inferior;
• Sintomas e sinais comuns:
• Sibilos;
• Estertores;
• Roncos;
• Tosse;
• Coriza;
• Taquipnéia;
• Cianose;
• Febre;
• Restrações;
• Batimento de asas nasais;
• Gemidos;
• Anorexia.
• Sintomas se resolvem em poucos dias ou persistem por 1-2 semanas ou mais naqueles com doença pulmonar subexistente.
• Diagnóstico:
• É clínico com base nos seguintes critérios:
• Idade entre 0 e 2 anos;
• Início agudo de sintomas respiratórios como coriza, tosse, espirros precedidos ou não de febre;
• Taquipnéia, com ou sem insuficiência respiratória;
• Sinais clínicos de obstrução das vias aéreas inferiores, como sibilos e expiração prolongada.
• Pontos importantes:
• A oximetria deve ser realizada para os pacientes atendidos em hospitais;
• A presença de estertores difusos à ausculta pulmonar é um achado freqüente, não sendo patognomônico de pneumonia;
• Lactentes nascidos com baixo peso, ou prematuros, podem se apresentar com apnéia.
• Exames complementares:
• Radiografia de tórax:
• Indicações:
• Quando há dúvida diagnóstica;
• Quando a evolução clínica não segue o padrão habitual;
• Para pacientes admitidos na UTI.
• Hemograma:
• Não auxilia na diferenciação entre infecções virais e bacterianas.
• Triagem para vírus respiratórios:
• deve ser solicitada para pacientes que necessitem de internação,devido a medidas de precaução (contato, gotículas ou ambas, dependendo da etiologia).
• Tratamento:
• Local de tratamento:
• Domiciliar na maioria dos casos;
• Hospitalar: Critérios de admissão:
• Sinais clínicos de insuficiência respiratória;
• Hipoxemia (<92%);
• Letargia;
• Incapacidade de ingerir líquidos;
• Considerar admissão em pacientes de alto risco:
• Lactentes jovens;
• Prematuros abaixo de 35 semanas;
• Portadores de displasia broncopulmonar;
• Cardiopatias congênitas cianogênicas ou com repercussão hemodinâmica;
• Imunodeprimidos.
• Terapia Farmacológica:
• Broncodilatadores:
• A maioria dos pacientes não se beneficia do tratamento com broncodilatadores;
• Em pacientes com sinais de desconforto respiratório pode ser feito um teste terapêutico, particularmente naqueles com antecedentes pessoais ou familiares de atopia.
• A epinefrina também pode ser utilizada,devido a sua ação alfa e beta agonista. Seu uso deve ser feito em ambiente hospitalar;
• A manutenção dessas medicações só se justifica se houver melhora clínica significativa após 30 minutos da administração da primeira dose. Sugere-se a avaliação de parâmetros objetivos, como freqüência respiratória e saturação de oxigênio;
• Não há benefício no uso de brometo de ipatrópio em pacientes com bronquiolite.
• Corticóides:
• O uso de corticoesteróides sistêmicos não é indicado no tratamento rotineiro dos pacientes com bronquiolite.
• Antimicrobianos:
• A ribavirina não deve ser utilizada no tratamento rotineiro dos pacientes com bronquiolite;
• A ribavirina pode ser utilizada em pacientes com quadros muito graves ou em portadores de imunodeficiências graves, com bronquiolite causada por vírus sincicial respiratório, mediante confirmação etiológica.
• O oseltamivir é liberado para uso em crianças acima de 1 ano de idade, e pode ser utilizado para o tratamento das infecções causadas pelo vírus Influenza em duas situações:
• Pacientes de alto risco para infecção grave;
• Pacientes saudáveis com quadro clínico grave.
• O benefício do tratamento é maior quanto mais precocemente utilizado. Se iniciado até 12 horas do início dos sintomas, diminui o tempo de duração da doença em 3 dias. Se iniciado nos primeiros dois dias, diminui a duração em 1 dia.
• Antibióticos não devem ser utilizados no tratamento de rotina da bronquiolite, exceto em infecções bacterianas documentadas. A presença de estertores faz parte do quadro clínico, e sua presença não caracteriza pneumonia bacteriana;
• A otite média aguda é a complicação bacteriana mais freqüente nos pacientes com bronquiolite, encontrada em cerca de 50% dos pacientes. O tratamento das otites agudas deve seguir a recomendação habitual, independente da presença da bronquiolite.
• Antihistamínicos, descongestionantes, antitussígenos não devem ser utilizados em pacientes com bronquiolite.
• Terapia não-farmacológia:
• Oxigênio: Pacientes com sinais de insuficiência respiratória devem receber oxigênio a fim de manter a saturação de oxigênio acima de 92%, e o mesmo deve ser retirado gradualmente, até que a saturação esteja consistentemente acima de 94% em ar ambiente.
• Critérios de alta hospitalar:
• Sem necessidade de oxigênio – Saturação estável acima de 94% em ar ambiente por mais que 12 horas;
• Ingesta via oral acima de 75% do basal.
• Prevenção:
• Medidas gerais:
• Incentivo ao aleitamento materno;
• Evitar tabagismo passivo;
• Lavagem das mãos;
• Condutas específicas:
• Vacinação contra o vírus influenza;
• Uso profilático de osetalmivir nas seguintes situações:
• Crianças de alto risco não vacinadas, ou vacinadas que não tiveram tempo de desenvolver a resposta imune;
• Contactantes não vacinados de crianças de alto risco;
• Portadores de imunodeficiência;
• Controle de surtos em instituições fechadas;
• Imunoglobulina hiperimune contra o vírus sincicial respiratório:
• Menores de um ano nascidos prematuros abaixo de 28 semanas;
• Menores de dois anos de idade portadores de:
• Cardiopatias congênitas cianóticas;
• Cardiopatias com hipertensão pulmonar grave; 
• Cardiopatias com repercussão hemodinâmica (em uso de medicação);
• Doença pulmonar crônica da prematuridade em uso de terapia medicamentosa nos 6 meses que antecedem a estação de pico (outono e inverno).
• A posologia é de 5 doses mensais (a cada 30 dias) de 15mg/kg via intramuscular.

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