Rotura prematura de membranas - Resumo

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - RESUMO

• Anatomia das membranas fetais:
• O feto desenvolve-se dentro do saco amniótico que é envolvido como um balão pelas membranas fetais;
• As membranas consitem de:
• Fina camada do âmnio revestindo a cavidade amniótica composto por:
• Epitélio cuboidal simples;
• Camadas espongosa e compacta de tecido conjuntivo.
• Córion espesso consistindo de:
• Camada reticular;
• Camada trofoblástica.
• O âmnio funde com o córion apenas no final do primeiro trimestre, antes é separado pela cavidade exocelômica.
• Definição:
• Rotura de membranas que ocorre espontaneamente antes do início do trabalho de parto, independente da idade gestacional.
• Epidemiologia:
• Rotura prematura de membranas (RPM) ocorre em 8 a 10% de todas as gestações;
• Rotura prematura de membranas pretermo (RPMp) ocorre em 1% das gestações e tem uma incidência duas vezes maior em afrodescendentes;
• Entre 10 a 28% dos partos prematuros são uma consequência de RPMp.
• Consequências:
• RPM a termo oferece baixo risco para complicações neonatais severas;
• RPMp entre 32 e 36 semanas é associado com bom prognóstico, especialmente se o feto tiver maturidade pulmonar;
• RPMp entre 23 e 31 semanas oferece alto risco para complicações neonatais severas.
• Fisiopatologia:
• Com a progressão da gestação, mudanças no conteúdo e tipo de colágeno, juntamente com apoptose, resulta em enfraquecimento das membranas fetais:
• O enfraquecimento das membranas é mais evidente próximo ao óstio interno é estimulado pelas metaloproteinases de matriz e pela redução de seus inibidores.
• As contrações sujeitam as membranas a forças físicas adicionais;
• Se não ocorrer RPM, durante o trabalho de parto, a dilatação cervical diminui o trabalho necessário para causar rotura das membranas no óstio interno.
• Fatores de risco:
• Infecção do trato genital:
• Em 25 - 35% dos casos, existe positividade na cultura de líquido amniótico.
• Parto prematuro prévio, especialmente se este for causado por RPM:
• O risco é maior quanto menor for a idade gestacional do parto prematuro.
• Existem evidências atuais que suportam o uso de progesterona para mulheres que tiveram parto prematuro prévio devido a RPM
• Mulheres com pequeno comprimento cervical;
• Curso clínico:
• RPM a termo:
• Em metade das grávidas em conduta expectante, o parto ocorre em menos de 5 horas após  RPM, e em 95% o parto ocorre dentro de 28 horas;
• RPM pretermo:
• Em 93% o parto ocorre em menos de 1 semana após RPM;
• Em 50 a 60% daquelas com tratamento conservativo, o parto ocorre em menos de 1 semana após RPM;
• Complicações:
• Complicações maternas:
• Corioamnionite:
• É a complicação materna de RPMp mais comum;
• O risco aumenta com a duração da rotura de membranas e diminui a medida que aumenta a idade gestacional;
• Com RPM remota do termo, corioamnionite ocorre em 60% dos casos e é complicada por endometrite em 2-13% dos casos.
• Descolamento prematuro de placenta:
• Pode causar ou ser consequência de RPM;
• Afeta 4-12% dessas gestações.
• Complicações fetais:
• Infecções;
• Sofrimento fetal:
• Pode ser causado por descolamento prematuro de placenta ou por compressão do cordão umbilical que, por sua vez, é causada por oligohidramnia.
• Morte fetal: 
• 1-2% dos casos com conduta conservativa.
• Complicações neonatais:
• A frequência e severidade de complicações neonatais são inversalmente proporcional à idade gestacional em que ocorreu a rotura de membrana e o parto.
• Sindrome do Desconforto Respiratório (SDR):
• É a morbidade aguda severa mais comum devida a RPMp em qualquer idade gestacional;
• Sepse Neonatal:
• RPMp aumenta em duas vezes o risco de sepse neonatal em comparação a partos pretermo com membranas intactas;
• Pode resultar dos mesmos organismos presentes no líquido amniótico ou outros organismos;
• Pode apresentar-se como pneumonia congênita aguda, sepse, ou meningite;
• Hipoplasia pulmonar:
• Ocorre em 74-82% dos casos de RPMp entre 15 e 16 semanas gestacionais. Raramente ocorre com RPMp após 26 semanas;
• Complicação severa de oligohidramnio no segundo trimestre;
• Resulta de uma falta de bronquíolo terminal e de desenvolvimento alveolar durante a fase canalicular do desenvolvimento pulmonar;
• Desenvolve semanas após a rotura de membranas.
• Manifestações clínicas:
• Circunferência torácica pequena;
• Desconforto respiratório severo;
• Hipertensão pulmonar persistente no neonato;
• Achados radiográficos:
• Pulmões pequenos bem aerados;
• Tórax em forma de sino;
• Elevação do diafragma.
• Diagnóstico:
• O diagnóstico é feito pela presença dos seguintes critérios:
• Visualização de líquido amniótico evidente atravessando o canal cervical, ou;
• Paredes vaginais laterais ou fórnix posterior com pH maior que 6,0 a 6,5, e;
• Cristais microscópicos arborizados, devido à interação entre as proteínas do líquido amniótico e sais provenientes de secreções vaginais obtidas por swab a partir do fórnix posterior.
• Conduta:
• Considerações gerais:
• Deve-se avaliar a apresentação fetal, contrações, sinais de infecção intrauterina e evidências de sofrimento fetal;
• Evitar a realização de toque vaginal, exceto nas gestações a termo, em gestantes com parto iminente ou quando se planeja a indução imediata:
• Toque vaginal diminui a latência entre a rotura de membrana e o parto. 
• Exame especular oferece informações acerca da dilatação e apagamento cervical, além de poder evidenciar a presença de cervicite;
• Se houver sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta prévia e/ou descolamento de placenta;
• Na vigência de vaginose bacteriana, o tratamento está reservado para pacientes sintomáticas.
• Gestação entre 22 e 24 semanas:
• Pode-se oferecer à gestante a opção de interrupção da gestação devido aos riscos maternos associados como corioamnionite, sepse e óbito;
• Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato deverá ser registrado no prontuário;
• Deve-se fazer a internação no momento do diagnóstico, com hiper-hidratação por 48–72 horas e reavaliação do ILA. A partir de então, reavaliar periodicamente;
• O acompanhamento poderá ser realizado em nível ambulatorial, se não houver evidências de infecção ou sangramento vaginal, conforme a seguir:
• Avaliação de sinais de infecção e de começo do trabalho de parto:
• Febre.
• Hemograma duas vezes por semana.
• Presença de contrações uterinas.
• Avaliação do estado fetal:
• Biometria fetal a cada 15 dias.
• Percepção de movimentos fetais pela mãe.
• Ausculta de batimentos cardiofetais duas vezes por semana.
• Repouso estrito no leito;
• Evitar coito vaginal;
• Antibioticoterapia (ver adiante);
• Sem tocólise;
• Sem corticoterapia.
• Gestação entre 24 e 33 semanas:
• A mulher deve ser internada;
• Cuidados gerais:
• Repouso no leito com permissão para uso do banheiro;
• Curva térmica de 4 em 4 horas (exceto durante o sono noturno da gestante);
• Observar presença de contrações uterinas;
• Realizar exame especular quando necessário para avaliar as condições cervicais e eliminação de líquido amniótico;
• Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de corioamnionite. Hemossedimentação e Proteína C reativa quando possível;
• Avaliação do estado fetal:
• Ausculta de batimentos cardiofetais duas a três vezes ao dia;
• Contagem de movimentos fetais pela mãe duas vezes ao dia (após almoço e jantar);
• Cardiotocogra fia basal diária ou no mínimo duas vezes por semana;
• Perfi l biofísico fetal diário para gestantes com ILA <5cm e duas vezes por semana para gestantes com ILA >5cm;
• Avaliação de volume de líquido amniótico por ecogra a de 2 em 2 dias.
• Hidratação oral (3 a 4l/dia);
• Antibióticos:
• Além de reduzir o risco infeccioso, melhoram os resultados perinatais;
• Um esquema possível seria o uso de AMPICILINA 2g IV a cada 6 horas por 48 horas seguida por 5 dias de AMOXICILINA 500 mg a cada 8h ou 875mg oral a cada 12 horas. Adicionalmente usa-se AZITROMICINA 1g em dose única oral.
• Corticoides
•  Betametasona 12mg IM a cada 24h por dois dias (duas doses). OU
• Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h por 2 dias (4 doses).
• Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas.
• Contraindicações: 
• Evidências de infecção e/ou parto iminente;
• Hipersensibilidade à droga.
• Gestantes com mais de 34 semanas:
• Interrupção imediata da gestação mediante a indução do trabalho de parto;
• A escolha do método de indução dependerá do estado de amadurecimento cervical. Se houver condições cervicais favoráveis, utilizar ocitocina. No caso de colo desfavorável utilizar método de amadurecimento cervical. A cesariana está recomendada apenas nas indicações obstétricas.
• Critérios para interrupção da gestação:
• Gestação até 20 semanas, respeitadas as limitações legais, e além de 34 semanas; 
• Trabalho de parto espontâneo;
• Sinais de comprometimento fetal;
• Sinais de infecção:
• Hipertermia ≥ 37,80ºC e pelo menos dois dos seguintes sinais:
• Útero doloroso;
• Odor vaginal desagradável;
• Taquicardia materna >100bpm;
• Taquicardia fetal (>160bpm);
• Leucocitose >15.000 células/ml.