Distúrbios do líquido amniótico - Resumo

DISTÚRBIOS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO - RESUMO

• Funções do líquido amniótico:
• Criação de um espaço físico para a configuração normal do esqueleto fetal;
• Promoção do desenvolvimento pulmonar fetal normal;
• Prevenção da compressão do cordão umbilical;
• Proteção mecânica ao feto.
• Volume normal do líquido amniótico:
• 16 semanas gestacionais: 200 mL;
• 28 semanas gestacionais: 1000 mL;
• 36 semanas gestacionais: 900 mL;
• 40 semanas gestacionais: 800 mL;
• 42 semanas gestacionais: 200 mL.
• Formação de líquido amniótico:
• Urina fetal:
• Os rins fetais começam a produzir urina antes do término do primeiro trimestre e a produção de urina aumenta até o termo;
• À termo, a produção fetal de urina é de aproximadamente 1000 a 1200 mL/dia, sendo o volume total de líquido amniótico (LA) substituido mais de uma vez por dia.
• Líquido pulmonar:
• Por muito tempo, foi presumido que existia movimento de LA para os pulmões fetais, porém, dados recentes não oferecem suporte à essa idéia;
• Na verdade, durante a gestação, os pulmões fetais produzem fluidos que saem pela traquéia e é engolido ou entra no compartimento do líquido amniótico pela boca; Essa idéia é suportada pela presença de surfactante no LA próximo ao termo;
• Durante a respiração fetal existe movimentos de vai e volta de La, porém, tem um movimento efetivo dos pulmões para o líquido amniótico.
• Remoção de líquido amniótico:
• Deglutição fetal:
• A deglutição fetal começa no início da gestação;
• A taxa de deglutição é de aproximadamente 72 a 262 mL/Kg/dia;
• A deglutição fetal não consegue remover todo o volume de líquido que entra no compartimento amniótico pela urina fetal e pelo líquido pulmonar e, portanto, outros mecanismos devem ocorrer.
• Absorção Intramembranosa:
• Essa via foi suspeitada devido a discrepância entre a taxa de produção de LA pela urina fetal e pelo líquido pulmonar e taxa de remoção pela deglutição;
• O grande gradiente osmótico entre o LA e o sangue fetal força o movimento de LA do compartimento amniótico ao sangue fetal que circula na superfície fetal da placenta;
• Pesquisadores notaram que 200 a 500 mL/dia deixa o compartimento amniótico por essa rota.
• Oligoidramnios:
• Incidência:
• Varia entre 1 e 3%, dependendo da definição usada;
• Consequências:
• Risco de cesariana por sofrimento fetal;
• Apgar diminuido no 5º minuto;
• Risco de parto prematuro;
• Sindrome de aspiração meconial;
• Hipóxia fetal devido compressão do cordão pela redução do LA
• Causas:
• Fetais:
• Agenesia renal;
• Uropatia obstrutiva;
• Rotura prematura de membranas;
• Placentação anormal;
• Gestação prolongada;
• Restrição de Crescimento Intrauterino severa.
• Maternas:
• Desidratação/Hipovolemia;
• Desordens Hipertensivas;
• Insuficiência uteroplacentária;
• Síndrome antifosfolípide;
• Idiopática.
• Aspectos suspeitos na anamnese:
• História de rotura prematura de membranas;
• Corrimento de fluido sanguinolento;
• Calcinha molhada;
• Sinais suspeitos no exame físico:
• Medida do fundo de útero menor que a esperada para a idade gestacional;
• Diminuição da circunferência abdominal;
• Partes fetais facilmente palpáveis;
• Desacelerações variáveis da frequência cardíaca fetal.
• Diagnóstico ultrassonográfico:
• Avaliação do volume do LA pela USG (avaliação subjetiva do ultrassonografista)
• Avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA):
• Normal: ILA de 8-18 cm;
• Oligoidrâmnio: ILA inferior a 5 cm;
• Intermediário: ILA entre 5 e 8 cm;
• Polihidrâmnio: ILA superior a 18 cm;
• Utilizar a técnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a área uterina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e avaliar o maior bolsão de cada quadrante no seu diâmetro antero-posterior em cm. O somatório dos quatro valores obtidos constitui o ILA.
• Tratamento:
• Visa restaurar o volume do líquido amniótico, sendo necessário buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível, corrigir a doença de base;
• Hidratação materna:
• Tem mostrado eficácia em aumentar o volume do LA;
• Não deve ser usado se existir contraindicação para uma sobrecarga circulatória;
• Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia, preferencialmente por via oral.
• Amnioinfusão:
• Consiste na infusão de líquidos, principalmente solução salina, na cavidade amniótica;
• Sua utilização ainda não é recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de Referência, onde há possibilidade de monitorização por ultrassonografi a e esclarecimento das condições fetais.
• Corticosteróides:
• É recomendado, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas, para acelerar a maturidade pulmonar fetal. 
• Monitorização:
• Deve ser realizada avaliação periódica da vitalidade fetal pela dopplerfluuxometria e pelo perfi l biofísico fetal.
• Conduta no parto:
• Se o feto estiver hígido, aguardar a proximidade do termo para interrupção da gestação;
• Utilizar monitoração eletrônica do feto no acompanhamento do trabalho de parto;
• A oligohidramnia aumenta o risco de compressão funicular e se associa com frequência ao sofrimento fetal;
• A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
• Polihidrâmnio:
• Definição:
• Aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em gestações acima de 30 semanas.
• Incidência:
• 1% em estudos de grandes populações.
• Consequências:
• Risco aumentado de parto prematuro;
• Risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal;
• Causas:
• Maternas:
• Diabetes Mellitus;
• Fetais:
• Gemelaridade;
• Anomalias congênitas:
• Anencefalia, hidrocefalia, microcefalia e defeitos abertos do tubo neural;
• Atresia de esôfago ou duodeno, onfalocele, pâncreas anular e hérnia diafragmática;
• Doença cardíaca congênita grave e arritmias cardíacas;
• Malformações pulmonares e hipoplasia pulmonar;
• Obstrução renal parcial ou completa e tumores renais.
• Infecções congênitas (Sífilis, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e parvoviroses)
• Hidropsia fetal não imune.
• Anexiais:
• Placenta circunvalada;
• Síndrome de transfusão gêmelo-gemelar;
• Transfusão feto-materna.
• Polihidrâmnio de início precoce ou severo geralmente está associado a anomalias congênitas ou síndrome de transfusão gêmelo-gemelar;
• Polihidrâmnio de início no terceiro trimestre geralmente tem etiologia idiopática, porém outras causas devem ser 
• Sinais suspeitos no exame físico:
• Medida do fundo do útero maior do que a esperada para a idade gestacional;
• Aumento exagerado da circunferência abdominal;
• Di culdade de palpação das partes fetais. Sensação palpatória de muito líquido;
• Di culdade na ausculta dos batimentos cardíacos do feto;
• Possibilidade de cervicodilatação precoce.
• Diagnóstico ultrassonográfico:
• Índice de líquido amniótico (ILA) superior a 18cm.
• Tratamento:
• É necessário buscar o diagnóstico etiológico do polihidrâmnio para a conduta adequada do tratamento e prognóstico.
• Gestantes sem sintomatologia intensa:
• O tratamento expectante pode ser adotado se não se evidenciou malformação fetal. A atitude conservadora se fará até a maturidade fetal ou enquanto as condições maternas permitirem.
• Gestantes com sintomatologia acentuada recomenda-se a internação com repouso no leito e tentativas de reduzir a distensão uterina. Nesses casos pode-se adotar:
• Amniocentese descompressiva – indicada em casos de dispneia materna progressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do líquido amniótico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonográ fico, para evitar a descompressão brusca;
• Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gestacional se situe entre 24 e 34 semanas;
• Avaliação periódica da vitalidade fetal pela dopplerfl uxometria e pelo perfi l biofísico fetal.
• Conduta no parto:
• No trabalho de parto é recomendável o prévio esvaziamento (amniocentese descompressiva), com o objetivo de normalizar a cinética uterina e melhorar a oxigenação fetal;
• A amniotomia, quando indicada, deverá ser praticada com cuidado, pelo risco do prolapso de cordão e do descolamento prematuro da placenta;
• A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.