DISTÚRBIOS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO - RESUMO
- Funções do líquido amniótico:
- Criação de um espaço físico para a configuração normal do esqueleto fetal;
- Promoção do desenvolvimento pulmonar fetal normal;
- Prevenção da compressão do cordão umbilical;
- Proteção mecânica ao feto.
- Volume normal do líquido amniótico:
- 16 semanas gestacionais: 200 mL;
- 28 semanas gestacionais: 1000 mL;
- 36 semanas gestacionais: 900 mL;
- 40 semanas gestacionais: 800 mL;
- 42 semanas gestacionais: 200 mL.
- Formação de líquido amniótico:
- Urina fetal:
- Os rins fetais começam a produzir urina antes do término do primeiro trimestre e a produção de urina aumenta até o termo;
- À termo, a produção fetal de urina é de aproximadamente 1000 a 1200 mL/dia, sendo o volume total de líquido amniótico (LA) substituido mais de uma vez por dia.
- Líquido pulmonar:
- Por muito tempo, foi presumido que existia movimento de LA para os pulmões fetais, porém, dados recentes não oferecem suporte à essa idéia;
- Na verdade, durante a gestação, os pulmões fetais produzem fluidos que saem pela traquéia e é engolido ou entra no compartimento do líquido amniótico pela boca; Essa idéia é suportada pela presença de surfactante no LA próximo ao termo;
- Durante a respiração fetal existe movimentos de vai e volta de La, porém, tem um movimento efetivo dos pulmões para o líquido amniótico.
- Remoção de líquido amniótico:
- Deglutição fetal:
- A deglutição fetal começa no início da gestação;
- A taxa de deglutição é de aproximadamente 72 a 262 mL/Kg/dia;
- A deglutição fetal não consegue remover todo o volume de líquido que entra no compartimento amniótico pela urina fetal e pelo líquido pulmonar e, portanto, outros mecanismos devem ocorrer.
- Absorção Intramembranosa:
- Essa via foi suspeitada devido a discrepância entre a taxa de produção de LA pela urina fetal e pelo líquido pulmonar e taxa de remoção pela deglutição;
- O grande gradiente osmótico entre o LA e o sangue fetal força o movimento de LA do compartimento amniótico ao sangue fetal que circula na superfície fetal da placenta;
- Pesquisadores notaram que 200 a 500 mL/dia deixa o compartimento amniótico por essa rota.
- Oligoidramnios:
- Incidência:
- Varia entre 1 e 3%, dependendo da definição usada;
- Consequências:
- Risco de cesariana por sofrimento fetal;
- Apgar diminuido no 5º minuto;
- Risco de parto prematuro;
- Sindrome de aspiração meconial;
- Hipóxia fetal devido compressão do cordão pela redução do LA
- Causas:
- Fetais:
- Agenesia renal;
- Uropatia obstrutiva;
- Rotura prematura de membranas;
- Placentação anormal;
- Gestação prolongada;
- Restrição de Crescimento Intrauterino severa.
- Maternas:
- Desidratação/Hipovolemia;
- Desordens Hipertensivas;
- Insuficiência uteroplacentária;
- Síndrome antifosfolípide;
- Idiopática.
- Aspectos suspeitos na anamnese:
- História de rotura prematura de membranas;
- Corrimento de fluido sanguinolento;
- Calcinha molhada;
- Sinais suspeitos no exame físico:
- Medida do fundo de útero menor que a esperada para a idade gestacional;
- Diminuição da circunferência abdominal;
- Partes fetais facilmente palpáveis;
- Desacelerações variáveis da frequência cardíaca fetal.
- Diagnóstico ultrassonográfico:
- Avaliação do volume do LA pela USG (avaliação subjetiva do ultrassonografista)
- Avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA):
- Normal: ILA de 8-18 cm;
- Oligoidrâmnio: ILA inferior a 5 cm;
- Intermediário: ILA entre 5 e 8 cm;
- Polihidrâmnio: ILA superior a 18 cm;
- Utilizar a técnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a área uterina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e avaliar o maior bolsão de cada quadrante no seu diâmetro antero-posterior em cm. O somatório dos quatro valores obtidos constitui o ILA.
- Tratamento:
- Visa restaurar o volume do líquido amniótico, sendo necessário buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível, corrigir a doença de base;
- Hidratação materna:
- Tem mostrado eficácia em aumentar o volume do LA;
- Não deve ser usado se existir contraindicação para uma sobrecarga circulatória;
- Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia, preferencialmente por via oral.
- Amnioinfusão:
- Consiste na infusão de líquidos, principalmente solução salina, na cavidade amniótica;
- Sua utilização ainda não é recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de Referência, onde há possibilidade de monitorização por ultrassonografi a e esclarecimento das condições fetais.
- Corticosteróides:
- É recomendado, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas, para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
- Monitorização:
- Deve ser realizada avaliação periódica da vitalidade fetal pela dopplerfluuxometria e pelo perfi l biofísico fetal.
- Conduta no parto:
- Se o feto estiver hígido, aguardar a proximidade do termo para interrupção da gestação;
- Utilizar monitoração eletrônica do feto no acompanhamento do trabalho de parto;
- A oligohidramnia aumenta o risco de compressão funicular e se associa com frequência ao sofrimento fetal;
- A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
- Polihidrâmnio:
- Definição:
- Aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em gestações acima de 30 semanas.
- Incidência:
- 1% em estudos de grandes populações.
- Consequências:
- Risco aumentado de parto prematuro;
- Risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal;
- Causas:
- Maternas:
- Diabetes Mellitus;
- Fetais:
- Gemelaridade;
- Anomalias congênitas:
- Anencefalia, hidrocefalia, microcefalia e defeitos abertos do tubo neural;
- Atresia de esôfago ou duodeno, onfalocele, pâncreas anular e hérnia diafragmática;
- Doença cardíaca congênita grave e arritmias cardíacas;
- Malformações pulmonares e hipoplasia pulmonar;
- Obstrução renal parcial ou completa e tumores renais.
- Infecções congênitas (Sífilis, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e parvoviroses)
- Hidropsia fetal não imune.
- Anexiais:
- Placenta circunvalada;
- Síndrome de transfusão gêmelo-gemelar;
- Transfusão feto-materna.
- Polihidrâmnio de início precoce ou severo geralmente está associado a anomalias congênitas ou síndrome de transfusão gêmelo-gemelar;
- Polihidrâmnio de início no terceiro trimestre geralmente tem etiologia idiopática, porém outras causas devem ser
- Sinais suspeitos no exame físico:
- Medida do fundo do útero maior do que a esperada para a idade gestacional;
- Aumento exagerado da circunferência abdominal;
- Di culdade de palpação das partes fetais. Sensação palpatória de muito líquido;
- Di culdade na ausculta dos batimentos cardíacos do feto;
- Possibilidade de cervicodilatação precoce.
- Diagnóstico ultrassonográfico:
- Índice de líquido amniótico (ILA) superior a 18cm.
- Tratamento:
- É necessário buscar o diagnóstico etiológico do polihidrâmnio para a conduta adequada do tratamento e prognóstico.
- Gestantes sem sintomatologia intensa:
- O tratamento expectante pode ser adotado se não se evidenciou malformação fetal. A atitude conservadora se fará até a maturidade fetal ou enquanto as condições maternas permitirem.
- Gestantes com sintomatologia acentuada recomenda-se a internação com repouso no leito e tentativas de reduzir a distensão uterina. Nesses casos pode-se adotar:
- Amniocentese descompressiva – indicada em casos de dispneia materna progressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do líquido amniótico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonográ fico, para evitar a descompressão brusca;
- Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gestacional se situe entre 24 e 34 semanas;
- Avaliação periódica da vitalidade fetal pela dopplerfl uxometria e pelo perfi l biofísico fetal.
- Conduta no parto:
- No trabalho de parto é recomendável o prévio esvaziamento (amniocentese descompressiva), com o objetivo de normalizar a cinética uterina e melhorar a oxigenação fetal;
- A amniotomia, quando indicada, deverá ser praticada com cuidado, pelo risco do prolapso de cordão e do descolamento prematuro da placenta;
- A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
